儿童自闭症的结构化交际训练

    TEACCH是“自闭症及相关交际障碍儿童的治疗和教育方案”(Treatment and Education 0f Autistic and related Communication handicapped Children)的缩写。TEACCH方案40年前在美国北卡罗琳纳州兴起，现已流行于美国和世界其他国家，是一种影响较大的自闭症教育及治疗模式。

    作为一种以学校为背景的特殊教育干预方案，结构化的交际能力教学或训练，是这一治疗方案的主要特色。其主要干预策略，是把自闭症儿童的课堂教学中的个别化教育方案和家庭生活中随时随地的交际能力训练结合起来，借助“环境结构化”的方法，增进自闭症儿童的契机式学习（incidental leaning）。其中，促进儿童自发的、有意义的交际能力的实际运用，是干预的主要任务和首要目标。

    一、TEACCH方案的主要特征

    （一）知觉特异性是自闭症的核心问题

    TEACCH的理论奠基者绍普勒认为，自闭症以及相关的发展性障碍主要是儿童体验世界及理解经验的方式存在基本的缺陷，包括感觉缺陷、思维和理解方式怪异、社会交往局限、交际能力缺失，以及兴趣范围狭窄等。绍普勒及同事所进行的因素分析研究表明：自闭症患者中大多数的社会功能（人际交往）缺陷，都可以归结到自闭症儿童独特的知觉特征；他们的孤僻和刻板行为都是由其知觉的特异性引起；通过知觉能力的治疗干预，他们的相关行为也可以得到改善。

    仅依靠标签式的诊断分类体系，依靠标准化的心理测验（如智力测验），来概括自闭症儿童的心理特征，并进行自闭症干预方案的设计，远远不够。每个自闭症儿童，都需要一个恰当的发展性评估，以确定其在不同能力的独特结构和发展水平。利用视觉象征对环境作结构化处理，把语言的交际功能训练置于视觉的背景之中，正是基于自闭症的知觉特异性理论。

    （二）教学与训练活动的结构化

    对自闭症儿童来说，活动应有视觉的或身体化的具体要素，也就是说，看得见、可把握、可触摸，方可理解和把握，否则难于使他们保持较长时间的注意力。抽象的语言指示很可能完全无效。

    物理环境的组织要结构化。家庭、诊所和学校的日常环境，例如家具、活动空间和器具的安排，必须使儿童感到熟悉，使之能有效地参与活动。尽量减少可能分心的刺激，以降低焦虑，促进儿童的自主意识，使教学和训练取得稳定的效果。

  活动要有可预期的确定顺序。可预期的活动顺序有助于自闭症儿童清楚自己的处境，降低焦虑。学校的学习和娱乐活动要有预先安排好的每天、每周、每月的日程表。治疗室的干预和训练，家庭中的家务劳动的背景，都要通过视觉手段清晰地传达给自闭症儿童。

  视觉进度表的使用。运用视觉的结构化图表来传达活动或事件的顺序，即使用视觉进度表，可以帮助自闭症儿童较好地理解共同活动的目的、要求和过渡程序，提高他们的安全感，促进独立自主能力的发展。图画或照片可用于年幼的或非言语的自闭症儿童；具有阅读能力的儿童，可以用书面语言来表述活动的内容和程序。学校里需要使用两种进度表，一是普通教室的进度表，一是为每个学生单独设立的个人化的进度表，说明穿插在普通活动间隙中的特殊活动的时间、地点和任务等。日常环境和活动的变化，应在视觉进度表上预先标示出来，以帮助自闭症儿童学会接受常规的变化。

    （三）个别化的评估和合作治疗

    即使是典型的自闭症儿童，也仍具有行为及认知和学习风格、面临的困难和障碍、先天气质、社会依恋程度、语言发展等方面各自不同的特点。个别化的评估是治疗方案设计的先行条件。TEACCH方案把自闭症儿童[FS:PAGE]的父母看作是研究和治疗方案的重要合作者，而不是把他们看作引发其子女自闭症的罪魁祸首。在合作治疗过程中，特别注重观察儿童与其父母的互动，也就是说，分析的单元不是儿童的内在心理“变量”，而是人际互动的关系特征。同时，治疗师身体力行地投入开放性探索的过程，既担任孩子的治疗师，也担任家长的咨询顾问。

    （四）广泛的行业合作与服务

    研究者与各种机构、专业组织以及团体形成积极的合作关系。研究者注重把学术研究转化为社会和政治的资源。他们在全美建立了多个中心、寄宿制农庄(residential farm)、生活训练营、自闭症患儿家长协会。他们还为公立学校教师培训自闭症诊疗技术，在北卡罗琳纳州的学校系统普遍推行了专门为自闭症儿童设置的课堂教学方案。

    与公共教育部门的合作最为突出。研究中心定期与各级政府联络，每年为教师进行在职培训。在职培训有两个目标：一是为富有经验和才干的教师、治疗师提供交流的平台，推广他们的技术和课程；二是不断吸纳新颖的干预策略，进一步丰富已有的治疗方案。

    随着早期方案中的许多儿童年龄长大，“家长志愿者协会”的工作重心开始转向青少年和成人的自闭症患者的需要。这时，家长和专业人员都认识到，大多数自闭症儿童到了少年期并没有康复，社会上缺少为他们的生活及职业提供必要服务的机构。目前，为成人自闭症患者提供的帮助，已经扩展到家庭和社会生活技能的训练，支持性就业培训，职业发展的培训。

    二、结构化交际训练的组织原则

    结构化交际训练或教学的本质，是运用视觉结构化图示把环境和活动转译成自闭症儿童易于理解和掌握的程序，从而达到交际训练的目标。方案设计一般遵循以下原则：

    （一）个别化

    为每个儿童设计的训练方案都有独特性。策略和目标的选择既具有普遍性，又能照顾到儿童心理技能发展的水平和学习的顺序。

    （二）搭建平台(scaffolding)

    训练和干预的内容不可变化太多。要为每个儿童搭建一个真实交际的平台。交际平台的构成要素有：

    所使用词语的特殊性质；

    交际的形式（如动作、姿势、发声、图画、符号、书面词语、口头词语）；

    交际的社会功能（如请求帮助、获得他人关注、拒绝他人等）)；

    交际的语境（如交际的对象是谁、场合是否正式、群体气氛等）；

    交际的语义范畴（semantic category)(如表达情感、讨论问题等）。

    在上述5个方面，都可以进行针对性训练。举例来说：教孩子说“洗手间”而不是说“尿尿”(词语的性质属于规范的语言，而不是“土话”)；教孩子把一幅洗手间的画拿给老师看，而不是说“啊啊”(交际的形式)；孩子进洗手间之前教他说“洗手间”，而不是等他出了洗手间再教(在实际生活情景中教孩子主动表达请求)；教孩子在各种正式场合说“洗手间”，而不是只会跟自己的妈妈说(改变交际的语境)；教孩子说“洗手间在哪儿?”这样完整的句子，而不是只会说“洗手间”这个词(改变对象的语义范畴，扩展思维的丰富性)。

    理想的干预结果是在日常生活的情境中能够产生大量自发而有用的口头表达。对于一个特定训练目标的选择必须基于对学生目前的交际技能及交际方式的如实观察。要根据正在扩大的词汇量、功能、语境以及语义范畴来综合调整教学方案。脱离儿童心理发展的实际需要，片面而武断地确定教学内容，效果不会很好。

    （三）重视前言语的交际技能

 [FS:PAGE];   结构可以使人明白自己在环境中的位置，把注意力集中于有意义的对象，以可预测的顺序进行活动。自闭症儿童需要理解环境的可预测的意义，这是交际的基础。结构教学意味着把环境安排得井然有序，使儿童知道什么东西放在什么地方，干什么用，做这件事需多长时间，下一步该做什么，等等。

    （四）清晰的交际行为

    交际训练的目标之一，是让对方理解自己的表达。父母、老师较易理解儿童的特殊表现，如微妙的动作，似乎无意义的话语，特异的模仿动作等。以此为基础，教儿童运用更普遍的表达形式，如口语或书面语、线条画、照片，可以帮助孩子更好地把握环境。

    （五）学习特定的话语材料

    TEAccH强调要把接受与表达结合起来。对于心理发育迟滞的儿童，“学话”可采用实物、图画或者其他具体的象征材料。对具有较高功能的学生，则教他们正式的语言结构。

    （六）激发交际的环境设置

    结构只是达到交际目标的手段。结构不是为了控制学生，抑制自发表达，而是让环境更易理解，以便激发主动的交际。结构教学注重一对一的师生互动，运用学生感兴趣的实物和活动，给学生多样化的选择。目标是在实际生活情境中学习并使用言语或非言语的表达，实现有意义的交际。

    三、结构化交际训练的方法和技术

    （一）口语能力低的自闭症儿童交际训练方法

    把言语、符号和有意义的材料及活动联系起来，在教学中使用实物；然后逐步学会把图画、照片与意义形成联结。

    1、实物

    对心智发育迟滞的儿童，只学简单的象征。实物则是这类活动的重要元素。教学生把实物和活动联系起来。每次活动前都呈现实物，明确活动的方式和程序。

    2、线条画

    简单的线条画可替代实物。可用线条画来确定活动的程序，引导活动的过渡，进而形成个人化的日程表，甚至形成风格独特的交际媒介。

    （二）有口语能力的自闭症儿童训练方法

    自发交际或者模仿，标准的言语或语言治疗，都是可供选择的方法。可根据交际情景，扩大词汇量，增加句子长度。模仿、提示、强化、情境设置，都是有效的技巧。要利用自闭症儿童的独特视觉组织方式来训练，并逐步过渡到社会性语言规则的学习。这些都需要教学和训练富有创造性。

    1、对话技巧

    自闭症儿童可能会谈论自己的特殊兴趣，而不顾他人或普通性的话题。可以用活动引发谈话，以确立主题。例如，把各种话题分别贴在帽子上，由同伴、老师与自闭症儿童组成小组，每个人选择一顶帽子放在桌子上，然后就每个主题进行一次简短的会谈。还有，创造性的家庭作业，例如晚上打电话给自闭症儿童，有助于对话主题化的训练。

    2、会谈中的顺序变换

    利用视觉线索提示谈话者之间的应答转换(tum－taking)。例如，如果儿童懂得了谁拿到麦克风谁就有发言权，那么用图画或玩具麦克风作为视觉提示，就可以帮助自闭症儿童耐心听人讲话，等待发言的机会。还可以使用视觉线索开列主题清单，用标记物记下谈话的要点，标示何时结束谈话。

    3、维持会话主题

    许多他人普遍感兴趣的话题对自闭症患者来说是陌生的。可以选择小组成员具有共同体验的话题来组织会话，例如，看一段录像或电影短片后进行讨论。

    社会故事可以用于帮助高功能自闭症儿童来处理情境化的难题。故事的片断可用来解释谈话的细微之处，[FS:PAGE]例如，为什么谈论一个异性的个人卫生，或在严肃的场合讲笑话等是不适宜的。

    4、如何对待反复提问的“自闭”行为?

    有些年幼的自闭症患者会不断地问同一个问题，这让父母及看护者倍感苦恼。这种“自闭”行为其实是有两个深层原因的，表明自闭的儿童也有对人际交往的渴望，只是他们不容易分清自身的期望与事件的发展。引导儿童做预测（“接下来会发生什么事?”），做计划（“我需要做什么事情？”），是有效的干预策略。可以给儿童提供具体的视觉信息来回答他的问题，指明行动的方向。例如，文字或图示的活动进度表；一周或一月的日程表；对事件的预期顺序所做的图式化解释，都可以供学生作为安排活动的参照。

    5、独白言语的干预

    有些自闭症儿童，不能体察他人的情绪和需要，而只是自顾自地沉浸在自己的话题，即所谓独自言语。对此，可以使用视觉提示，来引起对于当前交际活动的注意。可以给他看书面的句子，如“停止讲话。请检察你的日程表，看看现在该做什么?”也可通过社会故事来给他们提供暗示，比如，工作期间要限制随便说话。 

    （三）自闭症社会技能训练的结构化原则及方法

    在社会技能训练领域，TEACCH方案强调，要使社会交往成为一种轻松有趣、令人愉快的活动。自闭症患者在人际交往方面的兴趣、理解力、成功体验往往存在明显的局限，因此，与他人交往的正面体验是社会技能训练的基本要素。训练和干预的基本目标是在社会交际的语境中创造并不断实践有个人意义的体验，而不是教某些特定的、更“正常”的社交行为。有了真切的个人体验，有意义互动的技巧(例如与他人的目光接触、微笑等等)也就会随之产生。很多自闭的孩子对社会参与有兴趣，但常常遭到拒绝。问题不在于他们的社会动机，而是重要他人和伙伴是否接纳他们，能否带给他们愉悦、自信的情绪感受和正面的人际关系体验。针对自闭症患者的社会技巧的训练，应在真实关系和交往的背景中进行。

    1、个人的交际兴趣

    自闭症患者常常由于缺乏兴趣而拒绝人际交往，所以干预的关键是使人际交往成为愉悦的、有吸引力的活动。这里，最重要的技术是运用儿童的兴趣和理解，来引导他们参与社会交往。在设计训练活动时，现象学的视角(或者说儿童自身的实际体验)非常重要，必须给予充分的重视。

    年幼的儿童，以及对学习抽象概念有特殊障碍的儿童，往往喜欢具体的事物的，只是玩特定的玩具或器具。教师和治疗师必须细心地观察他们的活动，体察与此有关的心理功能的类型，明确其认知和情感活动的特征，并以此为根据，设计具有针对性的干预方案。

    自闭症儿童可能具有某些独特而奇异的天赋能力，被称为“天才症候群”，主要表现在音乐、美术、机械、手工、速算、记忆术、日历推算等领域。如何快速而准确地确定自闭症儿童的优势功能或偏好的活动领域，是心理学和特殊教育领域目前的重要研究课题，有许多亟待开发的技术工作要做。例如，开发特定门类或者活动类型的特殊能力测验——就比研究大样本常态分布的普通心理能力测验，显得更为急迫，更具有实际价值。

    2、 结构化的团体活动

    交际能力最终需要在实际的社会情景中加以运用，才能被确认。结构化的团体是实现高效能训练目标的优先选择。团体或小组的规模的根据参与者的人格、技能及实际需要而变化。一般说来，年幼的或严重的自闭症患者，小组人数要少；年龄较大以及能力较高的，则可以多一些。2～10人的小组比较适宜。

    团体活动的内容包括各种各样[FS:PAGE]的生活、工作、学习、娱乐的现场任务或情景化模拟，技能练习，以及各种社会性的人际交往，例如解决人际的冲突的问题，交朋友的尝试，或者自发性的交谈。

    团体活动的真正挑战，是同时要做到结构化和个别化。结构教学的原则和技术是结合每个参与者的特点来使用的。每个参与者可能都有自己独特的视觉象征结构。提前准备好教学活动的视觉引导标示体系，表明他们“在哪里，做什么，做多长时间，如何知道活动进程的完成，下面该做什么”等。帮助儿童理解活动的结构和顺序，共同参与游戏或工作，是干预成功的关键。

    3、与“正常”同伴的关系

    研究发现，发展正常的同伴能够对自闭症儿童产生积极的影响。只要有可能，就要在团体活动中吸纳他们。这样做可以使自闭的儿童和正常的儿童都获得益处。但是，健康的融合式互动体验，需要方案设计者和实行者采取一系列重要的步骤，才能保证干预的成功。例如，要对这些同伴做好充分的准备工作，包括对自闭症的通俗解释，对活动的清晰交待，特定的有针对性的建议等，以保证为自闭症儿童提供愉快的、有意义的人际交往体验。

    以同伴为媒介的干预过程中，这些孩子常常不能理解自闭症儿童的“非常态”行为。有一个简单的建议是：他们可以模仿自闭症儿童的活动，以便吸引其注意力，可能是一个有效的策略。例如，同伴可以跟在自闭症孩子后面绕圈跑，然后逐渐改变路线，从而让活动变得新颖而有趣。要尽量与自闭症儿童保持同样的身体水平，以保持交际的顺利进行。另外，同伴可以通过实际动作向自闭症儿童表明他们的想法和做法，而不是仅仅提口头的建议。当然，耐心细致和坚持不懈对于成功的交流和合作是必不可少的，而真诚理解的愿望和情感的双向沟通尤为重要。

    四、结语与展望

    TEACCH方案的基本目标是使人际交往成为自闭症儿童有趣味、有意义的积极体验，所以，重点不在于教给他们某些“正常”的交际技能，而是使学校以及家庭中的各种活动结构化，以便易于理解并带给他们乐趣，从而有效地促进其人际关系的发展。有关研究表明，该方案能够帮助各个年龄段和不同发展水平的自闭症患者体验到社交情境的乐趣，并提高他们的社会交往技能。有关的比较研究发现TEACCH方案较好地提升了自闭症儿童的发展和适应能力，显著增进了自闭症患者的社会交际能力，并显著减少了问题行为。

    在家庭和学校教育的背景中，结构化的自闭症干预模式，实践证明具有推广的价值。如何让广大家长和教师掌握有关的理念和技术，通过日常生活场景中的活动，随时随地帮助自闭症儿童提高交际能力，是一个重要的课题。