“自闭症相关障碍”的早期及后续征候

    本章介绍的发展模式，优点之一是可以鼓励及早开始治疗。照顾者及临床工作者可以不必等到所有症状都出现后，才能安排治疗方案，相反地，他们可以在孩子发展的早期阶段就开始注意到他们的困难。如果发现孩子学习看、听及动作都循着固定的节奏方式，与照顾者的相处方式，解读及回应情绪示意方式等，这些方面有问题时，他们可以立即着手处理。孩子出现“自闭症相关障碍”的症状或是属于高危险群，若能越早开始接受治疗——赶在正常发展还没落后太多或症状还没恶化之前——那么最后追赶上正常发展的机会就会越大。

    我们的研究，加上其他同事做的研究，都已清楚找出第二章所描述“自闭症相关障碍”的核心缺陷。我们分别观察正常发展的婴、幼儿，以及发展路径偏向“自闭症相关障碍”的婴、幼儿两个组群，已经能够清楚界定出这些缺陷。观察这两组孩子的家居生活录影带，我们更完整地分析出正常发展及核心缺陷的必要基础。我们也做了一些研究，探讨高危险群及正常发展两组的不同，以仔细调整我们的定义及分析内容。观察后的结果发现：“自闭症相关障碍”的核心缺陷，都是逐步慢慢形成的，而且开始于婴儿早期，往往一出现就可以发现得到。观察孩子迈向正常里程碑的进步过程，我们也能区辨出正常儿童、“自闭症相关障碍”儿童以及其他发展障碍儿童之间的不同。（“葛林斯班社会——情绪成长图表”是已纳入新版贝利发展量表组合中的一个工具，经过1500位孩子的代表组群施测后证实有效，可以用来判断婴儿或幼儿是否已具备精熟正常发展的基础能力。）

    本章将对照正常发展组的表现，详细描述“自闭症相关障碍”的最早期征候，并列出“自闭症相关障碍”在不同年龄阶段的征候表现。这些征候代表各项发展问题，即使正式的评估程序及介入方案才开始运作之际，家人及合作的专业人员都可以立即开始处理。（我们会在第二部逐一说明，家长应该如何协助孩子克服这些问题。）

    生理方面的障碍，常阻碍了“自闭症相关障碍”儿童有正常的功能性情绪发展。这些孩子依据各自生理障碍的严重程度，在初期四个发展阶段中的任一阶段出现迟缓现象。有些孩子在出现障碍的征候之前，或许已经能精熟前三个阶段；有些孩子则可能在第一个阶段就出现迟缓。看似能力退步的幼儿（他们本来发展正常，后来却丧失了某些能力），常常会在第四阶段出现明显的问题，有时也会出现更早期的脆弱性。表3.1列出了基本的发展阶段，以及“自闭症相关障碍”的婴儿在每一个阶段所出现的最早期征候，此外也列出其他相关的症状。

表3.1 “自闭症相关障碍”婴儿及幼儿的早期征候

「自闭症相关障碍」在每个阶段的最早期征候

    现在我们再来更仔细地检视“自闭症相关障碍”的婴儿或幼儿，可能在任一个阶段出现的征候：

    第一阶段

    一个发展正常的婴儿能够将自己的情绪与动作及感觉系统连结在一起；譬如：他看到妈妈脸上开心的笑容、听到妈妈温和的声音时，就会转头去看妈妈。一个属于“自闭症相关障碍”危险群的婴儿，常常无法建立情感与感觉及动作之间的完整联结。这个障碍表现出来的征候可能会以不同的层次呈现。首先，他发现自己很难有目标地运用动作能力，去做一些如“转头去看妈妈”之类的事情。第二，他发现自己很难调节及协调一般的动作。他的动作缺乏有条理的模式，看似随意无章法。第三，他的动作无法与照顾者同步发生。

    第二阶段

    这个阶段，婴儿若没有能力将自己的感觉系统与情绪及动作经验相连结，他就无法像正常婴儿一样，能够完全参与别人。他们或许能感到愉悦，且体验到强烈的亲密[FS:PAGE]感，不过却没有能力呈现开心的笑容及脸部的表情，也不能展现对照顾者专注且令人愉悦的注意力。因此，这样的互动通常比较短暂，且很少由孩子主动引发。少了婴儿的笑容及开心笑声的魅力，照顾者就比较不会投入，而且较无动机与孩子接触或玩在一起。不过，如果照顾者能直觉感受到孩子隐藏起来的喜悦（不管他是否具有此处描述的障碍），那么他们就比较知道如何得到孩子的欢心以及维持亲密感。

    第三阶段

    我们常在这个阶段看到的一些没有语言的开心对话（譬如：脸部表情及其他一些姿势动作的快速交流），需要婴儿能够持续将某种感觉，与因这个感觉所产生的情绪连结在一起，且接着将这个情绪与某个适当的动作反应相连结。举一个简单的游戏为例：婴儿锁定妈妈手上的奶嘴、伸手去拿、眼光注视、妈妈伸出手时还给她。要玩这个游戏，婴儿必须将自己看到的奶嘴影像与自己愉悦或有兴趣的情绪反应连结在一起，然后利用这种喜悦的感觉主动做出“伸手去拿”的动作反应。

    我们就是从这个地方看到属于自闭症危险群的儿童所显现出来的清楚征候，因为这种连续双向的情绪示意和使用表情动作的表达能力，对于无法连结感觉及动作之间关系的孩子来说，实在非常困难。属于自闭症危险群的婴儿，可能会有瞬间的反应和互动，不过却很难主动引发或持续这些反应及互动。

    第四阶段

    在这个强调社会互动和问题解决的阶段，几乎所有“自闭症相关障碍”危险群的孩子，都会出现明显征候。即使一个学步期的孩子，具有出色的接收技能（譬如：了解字汇，甚至能辨识字母或数字），也都有显着困难，无法持续一段连续的情绪及社会沟通。他们最多只能持续五到六个互动循环，而无法展现与别人一起解决问题时通常需要超过三十个以上的互动循环。缺乏这项基本能力，会干扰到在此阶段发展的所有核心技能，其中包括：辨认模式、建立自我感以及开始建构和运用象征。

    第五、第六阶段及之后的发展

    由于属于“自闭症相关障碍”危险群的儿童很少能精熟第四阶段，因此他们常常无法提升到可以创意地使用字汇和象征的能力。最好的情况是他们可以反复使用相同字汇，或以背诵或照本宣科的方式说话；某些孩子甚至根本不会开口说话；有些孩子会利用图片或其他视觉符号。至于接下来更高程度的想像、创造及逻辑思考等能力，除非孩子学到交换情绪及社会示意能力，并会以一种有意义的情绪方式运用想法，否则根本无法学习到！在接下来的各章以及第二、第三部，我们会详细提出一些纲要，讨论如何在每一个阶段可能的最早时间点，鼓励孩子正常学习。如同第二部提到的，如果家长和其他照顾者认为孩子属于危险群，那么在等待正式评估的期间，其实就有很多事情可做！

年龄较大的儿童及青少年

    其实学步期之后的儿童，以及青少年和成年人“自闭症相关障碍”的征候，都与上面的描述内容十分相似。表3.2主要描述每个阶段典型的正常特质、“自闭症相关障碍”的征候以及相关的症状。

    我们鼓励家长和专业人员，若是想增强年龄较大儿童及青少年的任何一种核心能力，就必须建构第二部提到的各项活动。与孩子的互动应该建立在观察的基础，了解什么事会带给他乐趣，以及他回应触觉、听觉、视觉及动作刺激的方式。

表3.2年龄较大儿童、青少年及成年“自闭症相关障碍”个案的征候

早期疗育

    如果越能了解“自闭症相关障碍”发展路径的形成方式，那么就越有可能早期侦测出危险群婴儿及幼儿；并且在严重症状及慢性模式形成之前，就可以先展开治疗方案了。以下列出一些一般性原则，以协助早期发[FS:PAGE]现及早期治疗。

    早期发现，包括筛检工作，应该涵盖婴儿所有的情绪、社会、智力及相关的动作和感觉功能，这样才能确定出罹患“自闭症相关障碍”及其他发展障碍的风险。这个方法可防止专家们过早将重点放在假设的“神奇窗户”，也就是说只依据某个特殊行为或生理反应来决定诊断。研究人员更是谈不上发现“自闭症相关障碍”的神奇窗户。此外，适当的筛检工作（检视“自闭症相关障碍”中损坏的所有预期功能），也提供一个重要的机会，以辨识各种影响情绪、社会及智力正常发展的相关危险因子。

    对婴儿及年龄很小的幼儿进行协助时，早期确认及早期疗育方案具有非常特殊的角色。若能及早侦测到危险因子或问题，这时介入方案具有两个目标：减缓已辨识出来的危险因子或问题，以及促进情绪、社会及智力的整体正常功能。如果某个早期疗育方案只强调特殊行为或症状，却没有鼓励（或是削减）正常的照顾者与儿童之间的互动以促进整体的适应功能，那么这样的方案可能制造出更多的发展障碍。举个例子：面对一个反复碰触同一个玩具的九个月大婴儿，介入重点不能只强调如何抑制这个特殊的碰触行为模式，而应该加强建立与年龄相当的正常技能（譬如：交换笑容、发出声音及其他的姿势动作）。另一方面，还要能够将孩子的问题行为转换为自发性互动——譬如：玩一种交替式的游戏，先让孩子触摸一个玩具，然后把它盖起来——这样不只帮助这个婴儿克服这项问题行为，也同时促进它的正常发展。

    能够越早确认出“自闭症相关障碍”的征候，且越早开始适当的治疗，那么就有更多的机会能够促进孩子发展出与人连结、沟通及思考的正常能力——换句话说，可以扭转自闭症的核心缺陷！