孤独症的康复年龄阶段特征

我们将孤独症患者实现“家庭生活自理”这一基本康复的年龄定在16岁左右，把孤独症患者达到“社会生话自理”这一中等康复的年龄定在20岁左右，而把实现“社会生活自立”这一最好康复同标的年龄则定在了25岁。
    三个层次的孤独症患者康复目标分别定在了三个不同的年龄段上，“家庭生活自理”这一基本康复目标的评价年龄最早，而“社会生活自理”和“社会生活自立”这两个层次的康复目标的评价年龄都定在了成年期(青年中期)。
    为什么三个孤独症患者康复层次的评价需要划分为三个不同的年龄段呢?
    首先，三个层次的指标构成了社会功能高低不同的阶梯，其中低层次目标是高层次目标的基础，高层次目标是低屡次目标的继续发展和提升。就同一个孤独症人而言，其社会功能康复需要先实现第一个层次的目标，也就是首先实现基本康复目标，在此基础上，可以继续向上攀登中等康复目标和高级康复目标。这三个层次的难度从易到难，其社会功能水平依次提高，因而，实现不同层次康复目标的年龄，相应地表现为从低到高的排列。
    其次，实现相对复杂、高级别的社会功能，需要的教育程度也会较高，需要的社会生活经验积累也要相对较多，因而，所需要的时间自然就会比较长。有望达到最高康复层次的，一般都是智力较好的孤独症孩子，他们以独立就业、成立家庭为目标,因而，他们除了完成普通义务教育以外，还需要接受职业教育，甚至有的孩子还可以接受高等教育，因而，他们大约需要在23岁、24岁时完成整个教育过程。进入社会工作以后，他们需要以职业角色与周围的人长期相处，密切合作，他们能否胜任职业角色，需要经过一到两年的考察，才能比较清楚地知道他们的社会功能是否能够达到社会生活自立的水平，这个时候才能对他们做出终结性评价，这需要在25岁左右。在三个康复目标中，“社会生活自立”需要时间最长，评价的年龄点最晚。
    “家庭生活自理”这一基本层次的康复目标，是最基本的社会功能的体现，对孤独症人社会性发展水平的要求相对比较简单。简单的社会功能，需要接受教育的程度相应比较低，所需要的时间自然也比较少。以轻度智力落后的孩子为参照，轻度的智力落后有可能在16岁左右实现家庭生活自理，因为，16岁时，他们的智力大约相当于普通人小学高年级的水平，这一智力程度完全可以胜任家庭生活自理。因而实现“家庭生活自理”这一康复目标的年龄应该在16岁，在三个层次的康复目标中是最早实现的。
    为什么进入成年以后才能对中等目标和高级目标做出终结性评价呢?
    第一，一个人的社会功能需要在达到成年以后才能完整地体现出来。在成长的不同阶段，人们会有不同的社会角色，经过接受基础教育、职业教育的过程，直至成年以后，人们才能够以一个成年人的社会角色进入社会，到此，人的社会功能才获得了完整的体现。从幼儿园到成年，这是一个人的社会功能逐步提高、逐步完整的过程。检验孤独症康复的最重要的指标是看一个孤独症人融人社会的程度，幼儿园教育、学校教育都是在为孤独症人成年以后以一个成年社会人的角色融人社会做准备，最终检验孤独症人与社会融合程度的，是成年以后他们的社会角色完成的情况。实现“社会生活自立”这一康复目标，不但要在学业完成、进入职业角色以后，而且还要看他们对职业的适应程度，要看他们是否能够适应独立就业。由于中等目标和高级目标要求的社会功能比较复杂，因而需要以成年后的社会角色适应水平作为最终评价。
    第二，从生理发育和心理发展的角度看。20岁以后，大脑达到成熟期，通过大脑的生长发育再塑脑功能的余地已经很小了。成年以前的教育，可以起[FS:PAGE]到改善大脑功能的作用，成年以后大脑发育基本定型，孩子社会性潜能的开发也接近了他们自身的极限状态。青年中期是一个人自我意识的成熟阶段，孩子自我意识发展的潜能也基本上得到了实现。从智力发展上看，20岁也是智力发展的成熟阶段。
    第三，在孤独症康复过程中，青春期是一个充满风险的动荡时期。青春期的孤独症孩子面临三个难题：一是来自于大脑发育本身的变化而带来的癫痫可能性的增加，二是来自孩子身体内部性冲动的干扰，三是来自心理发展中自我接纳的障碍。这些因素都会使原来显得安静、平稳的孩子出现退化，前期积累的康复成效可能会因为青春期的到来而出现反复，已经消退的激烈情绪和问题行为又会重新出现。只有平稳地度过了青春期，进入青年中期后，孤独症孩子的康复成果才能基本上巩固下来。所以，对社会功能要求较高的中等康复目标和高级康复目标的终结性评价年龄应在20岁以后。
    第四，一个孤独症八是否康复，不是评价他的生理指标，而是需要评价他的社会功能状态；而孤独症人的心理年龄、智力年龄和社会年龄要落后于它们的生理年龄，与普通人比较，实现同等社会功能的年龄要依次后延，所以，即便是基本的“家庭生活活自理”，也需要延迟到16岁左右。
    第五，孤独症人进入青年蝴，大多数父母对孤独症孩子的教育作用逐渐接近极限，到了25岁时，父母能够给孩子康复提供的外因条件，已经基本上发挥殆尽，这也就到了最后检验。一个孤独症人最终康复效果的年龄。
子提出要这些东西如玩具汽车时，教者便问：“汽车在哪？”如果孩子不能回答，教者便提示：“说‘汽车在盒子旁边”，（要求——示范法）。直到孩子开口后才能给其玩具，并伴之以口头肯定。在初步训练有所成功后，研究者又检验训练效果的可扩展性。他们在不同的教室中准备了一个书架，上面置放了各种玩具与食物。一名与实验没有直接关系的老师被安排站在书架与孩子之间，使孩子看得到却拿不到架上的好东西（环境诱导法）。老师的任务是让孩子说了必要的介词之后，如“我要袋子里面的口香糖”，才给其之所欲。如孩子不能说的话，老师也可以给以必要的提示与辅助。实验的结果表明，孩子们在训练前使用英语介词的频率为0%，而在训练后使用这些英语介词的准确率达89％到100%。而且他们在其他未经训练的场合使用英语介词的频率也大有增加。研究者们总结道，自闭症儿童的学习动力，往往不是来自大人的关注和表扬。从而，如何提高他们的学习动力，是教育者和家长要首先考虑的问题。为此，选择他们所感兴趣的内容作为训练的目标，以及确认和有效地使用因人因时因地而异的奖励物，是教育成功的关键因素之一。
    还有一些研究人员调查了训练家长的效果。Laski及其同事1988年的研究表明，家长在受了训练以后，一般都能够掌握关键性行为训练程序，如使用简短清晰的指令，穿插训练新旧技能，强调关于事物的多种形式，分享控制权，运用有条件奖励的方法，充分运用自然的奖励物和奖励孩子的合理努力等等。而在家长掌握了并对他们的孩子运用了这些程序以后，他们的孩子也显示出相应的语言等方面的进步。例如，大多数孩子的主动性语言和回答性语言都有所提高，而重复性语言（Echolalic Behavior）有所减少。另外，在凯戈尔及其同事1996年的研究中，17名家长被随机地分到两个实验小组。一组家长受到传统行为干预方法的训练，另外一组家长受到自然教法的训练。在两组家长分别达到80％的熟练程度以上之后，研究人员拍摄了孩子与家长在家庭生活不同场合的交往，并对之进行比较评估。评估的标准包括家长的高兴程度、家长对与孩子交谈的兴趣、家长的紧张压抑程度以及家长本人的交往行为。研究结果表明，在实验开[FS:PAGE]始之一前两组家长在这些指标上处于相似水平。而在实验结束时的测试中，受到自然教法训练的家长比受到传统行为干预方法训练的家长在所有这四个指标上都进步更快，在情绪上更为高兴，在紧张压抑程度上更趋减缓。
     加州大学洛杉矶校区的Siller & Sigman (2002）的实验，测试了自闭症儿童家长能否让孩子有机会选择活动以及是否与其孩子分享控制权对于孩子的沟通与语言技能的长期发展的影响。参与这一实验的有些家长能让孩子有机会选择活动并在很大程度上鼓励支持孩子的活动；有些家长则不让孩子有机会选择活动而在很大程度上支配着孩子的活动。实验人员对这两组家长的自闭症孩子的沟通与语言发展在一年、十年和十六年时间点上的水平作了测量。他们实验的结果表明，前一组孩子的沟通与语言技能显著地高于后一组孩子的沟通与语言技能。Siller & Sigman对其中原因作了分析而指出：
    第一，许多自闭症孩子有注意力的缺陷，如果教者支持参与孩子业已注意的活动并加以引导，有助于弥补自闭症孩子在注意力方面的缺陷。第二，教者参与孩子的活动，有助于通过示范而启发自闭症孩子理解共同注意与参与活动的意义，而这恰巧是自闭症孩子所缺乏的。第三，教者支持参与孩子的活动能够使孩子体验到交流与参与的乐趣，从而有助于提高孩子使用沟通与语言技能的动力。这种分析，在一定程度上解释了自然教法对儿童自闭症有较好的实际疗效的原因。
    大量的实验证明，离散单元教法和自然教法对儿童自闭症都有很好的实际疗效。而有些研究者则试图比较这两种干预方法的不同疗效。在凯戈尔及其同事在1992年从事的实验中，被选人的三个自闭症儿童年龄分别在3到4岁之间。实验开始时他们都有严重的语言障碍和行为问题。在为期三个月的干预过程中，研究人员采用了一个转换法的设计，即交替使用离散单元教法和自然教法。例如在离散单元教法的条件下，教者首先发出指令让孩子模仿说话，孩子如果不能说就给予辅助，孩子如果能够模仿就给予奖励，并逐渐引导孩子进一步发展。而在自然教法的条件下，教者让孩子选择活动，并且允许孩子由一个活动转换到另外一个活动。教者并不发出指令而是在与孩子一起活动的过程中示范正确的语言。如果孩子没有反应，教者继续与孩子活动并利用机会进行示范。如果孩子试图模仿并有所努力，教者就给其奖励。但是奖励物不是食品或表扬，而是与孩子语言或行为直接相联系的自然结果。实验的结果表明，这三个孩子在自然教法的条件下比在离散单元教法的条件下行为表现更好，而且发出语言企图和学到的语言更多。研究人员还记录比较了教者在这过程的语言行为，他们发现教者在离散单元教法的条件下使用了更多的用于行为矫正的语言，如“坐好”等等；而教者在自然教法的条件下一般不需要使用这些行为矫正的语言，从而有更多的属于示范训练的语言。研究人员在分析时指出，造成这些差别的主要原因，在于自闭症儿童在自然教法的条件下比在离散单元教法的条件下有更强的学习动力。除此以外Delprato (2001)综合分析了近年来发表的10个比较离散单元教法和自然教法不同疗效的研究报告。根据这些研究报告，他发现自然教法的疗效往往比离散单元教法的疗效更为显著，而且自闭症儿童在自然教法的干预之后更能自然地运用所学到的语言和技能。
    但是，研究者们也告诫，不能因为有了一种新的方法就抛弃传统的干预方法。很可能是不
同的方法对解决不同的问题有特殊的作用和功能。因而对有不同特点的自闭症儿童应注重使用不同的方法。根据本书著者对自闭症儿童治疗教育的经验，重要的问题是根据对症下药的原则进行干预，即对不同特点的自闭症儿童使用不同的干预方法。具体到[FS:PAGE]行为干预的角度说，教者对严重的自闭症儿童在初期时可使用结构性比较强的离散单元教法；待孩子学习的基本条件具备后，教者可以逐渐增加以情景教育为特点的自然教法的比重。