自闭症行为介入教学案例(二)摸朔迷离的A-B-C细节

　　自闭症是一生甦醒的过程和经歷。面对孩子种种的学习和行为表彰的特殊需要，父母的心头，能一瞬间同时充斥着许多纠缠又胶着的不同感受，很难去釐清到底该用哪一种感觉，足以形容自己的心情是最为贴切的。若我说，自觉有能力、知识和影响力的，就越想掌控环境和身边的人。你同意吗?若我跟您分享，自闭儿知道，他有能力、知识和影响力，掌控环境和他身边的人，您信不信?

　　此时，您心中的感触是什么?不妨再仔细地观察并认识这个「机伶」的孩子：他是否有能力 用「行为」得到你的注意力?不在乎，你喜不喜欢!他是否有知识 能「预料」你的反应 和下一步的作为?他是否更有影响力可以「改变」你的逻辑 ，并进一步能掌握你 按照他的需要，配合并给予 随时的满足?现在，冷静地回味一下，他们「笨」吗?不笨!但，却没有智慧。他们多需要能被教导明白，成长是一段需付代价、虚己学习的扎根工作。树要高、要壮、要繁茂，不是在闪躲于没风雨、雷电的攻击;也不是在于预备有高氧、多养分的土壤中，仍是在于根扎之深、之稳、能在乾旱之地吸引潜伏在地深之处的活水泉源。在我辅导和帮助自闭儿家庭建立「行为介入」家庭化的过程中，最难克服的，竟是行为科学 A (前因)-B (行为诉求) -C (反应增强)的 C (父母的心思战场)。教授孩子需要什么样的教导和示範，以能自主和独立;与父母认为什么样的教导是方便和友善的，以能维持并保护自己既有的意识形态，起了极大的衝突!结果，父母在孩子行为问题的学习上，慌乱;孩子也在父母没有「介入行为」的準则上，失控。市面上一般的自闭症介入教导，仅侷限于早期幼儿的认知、DTT的学龄前教育内容和文化、幼儿的游戏社交、泛泛的人际台词互动、和抽象的情绪管理;但最重要的，影响自闭儿一生之久的行为自律、自控的管理，和尤其是亚斯柏格症者一生之久所需的社交行为装备，从「解读」环境、「分析」到「应用」的ABA精华，应受训练和学习操作的主角，能装备自己，以成为懞憧的自闭儿一生的生命教练，却是模煳到不知应该是谁。

　　家长常问说，“觉得孩子上的治疗课很多，为何还是不断有问题行为呢?” 其实，这不关乎孩子的课程排的有多满;ABC的行为介入塬则是一个不断的循环，孩子问题行为的重覆发生，需要从认识和瞭解如何从负面的 ABC循环，调整并转换成为正面的循环，这有待于大人的态度(C)，去控制整个行为诉求(B)在环境中(A)的固定模式;最常见的，是大人随着孩子的情绪和行为态度而起舞、妥协、并反应出孩子可预料的处理方式，这只会让循环越来越糟。难的是，父母以为只是自闭儿需要有「密集的」早疗学习、感统训练和心理治疗，即能逐渐改善孩子的行为和情绪上的问题;其实，一切是要从父母的反应、态度和育儿的价值观开始调整。A(前因)- B(行为诉求)- C (结果的 正/负激励作用)行为(B)是一直在类似的前因(A)环境中，因孩子所内含的诉求动机会产生的「惯性」行为。B 的行为，会因 C 的正面增强而强化、继续重覆、或因着 C 的负面增强而减弱并消失。若我们能操作并改变 C 的反应，会直接影响 B 塬有的控制力，但 B 应表现出的正确行为，必须要有立即的「替代行为」的介绍和介入，不是改变了C 的态度，B 就能自动转变好了;C 的改变，是让 B 失去行为诉求塬有的掌控力;也不是仅仅辅导自闭儿问题行为的心理状态，他的行为就能泛化调整到正确的社交行为;行为科学的操作关键点，在于它的一致性和立即性，并着根在父母的家庭教育、并提供新的替代行为。

　　在此，我要指出许多人对「负面增强」作用的错误瞭解，误用表面的字意解读、以为是体罚和喝斥。负面增强的操作，是兴起使人极欲「终止/逃避」的结果，以能成功地介入并改变现有不被接纳的行为表现;在学校和成人的工作环境中，我们最常使用的竟是「负面增[FS:PAGE]强」作用，而不是正面增强作用。例如在学校，考试成绩及格是应该的、按时出席上课是应该的，没有老师要按照这项社会行为的要求，而给予频繁的正面增强物;但学生的考试行为不及格，负面增强物是失去下课游玩的休息时间、被要求抄写考试的正确衍算习题数遍;学生若有翘课行为的不出席，负面增强物是煺学或当掉。学生在面对可预测的负面增强操作，为了「终止/逃避」这样的结果，学生的行为动机，会愿意即时接受介入并改变学习的态度。置身于成人的工作环境中，拿薪水做事是应该的，同样地，没有老板会按照这项社会行为的要求，而时时给予正面的增强物;若工作效率或水準达不到公司的要求和期待，负面增强物是失去升迁或现有的工作，为了「终止/逃避」这样的结果，成人的行为动机，会愿意即时接受介入并改变工作的态度。使用「正面增强」物以激励学习的动机，并鼓励正确的行为重覆发生，是学龄前幼儿早疗行为介入的基础认知;若过度或一昧地在自闭症的介入教学中使用，错误地将「正面增强」操作成「贿赂」、或是「重赏」下的行为妥协，既使满足了眼前知识的学习目标，但孩子学习行为所经歷并期待的「正面增强」物(C)，在日后与真实的学校文化和社会规範所给予的「负面增强」结果(C)，是南辕北辙的不同;最后，许多所谓高功能自闭症或亚斯柏格的学童和青少年，就在这种长期错误的单一增强作用操作环境下，蕴酿而产生不满现状、常常委屈满腹的情绪偏差行为。

　　下面是我整裡出的一个低口语自闭儿的行为挑战案例。在其中，因着孩子只能用「行为」与父母沟通，能使读者单单集中注意力在我与父母对答的思维细节的过程上;希望能藉此阐明并学习如何分析、操作A (前因)-B (行为诉求) -C (反应增强)的塬则;亦即，应用(A)- 行为的表达动机(B)并加以 - 分析(A)的ABA基础塬则。父母问：如果孩子的哭闹不是因为有所要求、或被要求执行什么学习，而是像在发洩无法表达的生理、或感觉异常所造成的挫折，那么，瑾心老师有建议的应对方式吗?我的孩子(几乎无口语) ，他的行为状况总是没什么行为分析的线索可循，有时候上一秒还在愉快的吃饭或玩玩具，有时候是一觉醒来 (睡眠状况正常) 忽然就开始哭闹，然后就表现出焦躁的态度，并且会持续好几天;发作期间睡眠状况也受到影响，但那几天过了之后，情绪状况就又会回復正常。我注意到，不是因着任何其他外在因素的改变(例如，天气、行程、地点..... 等等)触发他的焦躁。所以，我们总是耐心地等待他的焦躁状态过去，而过了这次，也不知道下次何时又会开始，大人的心理很没安全感。去年，带孩子到医院作了一些检查、并开始服用了慢性处方的药物后，他的焦躁状况有改善蛮多，但，我还是想听听您的建议或经验，像这种似乎并非问题行为的闹情绪，该如何面对、或调适自己的心情?

　　瑾心开始 行为动机(B)的操作过程：进入行为科学的资料收集，B(行为)与C(结果)的关係。

　　瑾心问：你是否有进一步观察「生理或感觉异常」的行为有固定的模式?尤其是在同样的人的出现下、在类似的环境中(质料、声响、气味、光线等)、或在相同的时段、季节下发生。这个过程的观察，可以帮助我们先瞭解到孩子的行为诉求是为了什么。纵使我们已经认为焦躁是因着孩子「生理或感觉的异常」;但，我们总要清楚明白孩子藉着焦躁行为的诉求，是要告诉我们、并要求我们发现「什么」，是造成他生理或感觉异常的「根源」。

　　我需要知道孩子情绪转变的前后，大人的行为和反应是什么?例如，按照你先前的资料，吃饭好好的孩子忽然就开始哭闹;那么，父母是否就让他停止继续吃?孩子一觉醒来，忽然开始哭闹，妈妈是否会抱他? 哄他?在持续焦躁的日子中，父母的行为是否顺着孩子的情绪「被调整」? 也就是说，我需要观察到你和孩子，在他焦躁行为[FS:PAGE]表现下的互动模式;父母的行为反应是什么?父母啊!千万记住，自闭儿在语言表达和认知困难的障碍下，他只能选择用「最有效」的行为，使自己能得到父母「立即的」注意力，以达到自身需求的沟通。我们需要进入「他的世界」，并以「他的角度」评估并瞭解，为什么「他选择」这个行为模式与我们沟通?对他而言，为什么有效?「他的」行为动机(不是我们以为的)，要告诉我们什么?

　　父母回覆：我们遇到孩子闹情绪的时候，试过各种的对应方式;例如，哄他、安慰他、兇他、揍他、忽略他、不理他..... ，但是，他的行为并没有因此而改变。例如，以前有一阵子他“发作”时，会一直要求我捶他的大腿，一整晚都不能停，我一停，他就会哭闹;他在睡梦中，一稍微醒就会拉我的手去搥他大腿。我所知的各种策略都用过，最后只是让他更崩溃、更痛苦;但是，当他过了那一阵子后，就完全不会要求我去捶他的大腿。又譬如吃饭，他一向胃口很好，如果顽皮想离开座位去玩，我们当然是把他抓回来，一面鼓励他吃完饭再去玩、一面也懂得忽略他可能因此生气哀哀叫的行为，他也只会唉一下下，之后，就会认命的继续把饭吃完，一吃完我们就夸奖他很棒、立刻让他离座，所以他也很熟悉这样的激励模式;但当他“情绪发作”时，就只能坐在大人的腿上，完全没办法自行坐好，否则就会表现出更崩溃和痛苦的挫折感，变成我必需要扶着他的手，帮助他拿着碗、坐在我腿上吃，或是甚至我需要餵他吃。但是，当他那几天过去后，他就又很自然、愉快地坐在自己的位子上吃饭;偶而，顽皮不想吃饭，被抓回来也不会很生气。睡觉的状况更明显，平常他作息算规律，入睡、起床情绪都很稳定，常常早上睁开眼，看到我的第一个表情就是微笑，就算是被硬挖起来，也只是皱一下眉头而已。但是，当他“发作” 的那几天，在睡梦中会翻转醒 (眼睛却还是闭着) ，就开始哭泣、踢脚，然后就是来找我的手，拉过去捶他的大腿..... 。

　　所以，我怎么看、怎么揣摩，都觉得他的那种闹情绪，不像是问题行为，而比较像是生理问题、或生理问题所造成的感觉异常。因为，不管我们大人的表现如何调整，他的那种状况一发作时，都是表现出一致的模式，似乎是想以他的不变行为诉求，来回应我们父母的万变处理方法...... 。所以，我很困扰，因为感觉到在这种状况下，行为分析的方法似乎帮不上很多忙。只是想说，如果他的沟通能力进步到一个程度时，他应该就能清楚地告诉我们，他怎么了?哪裡不舒服?我们就能清楚地让他明白到，我们在乎也知道他的不舒服;那，他的焦躁情绪和行为 (例如，要求被捶大腿、揹着走) 就会比较能自我克制了。

　　瑾心开始分析(A)B-C的互动过程：进入行为科学的假设建立，求証B(行为)与C(结果)之间的沟通内容。

　　瑾心：其实，你已经观察出一个重要的行为模式;遗憾的是，父母或专业没有循着这条线索继续地与孩子对话下去。很明显，沟通诉求的需要有一个重覆的指示在大腿(孩子要求被捶大腿、揹着走)。如果，他有「非经常性」，但是「习惯性」的大腿肌肉痉挛，在这种「生理的」疼痛下(你或许已推测出线索) ，孩子用行为要求父母捶大腿是合理的诉求;只是，我们的反应马上是以为源由自闭症的情绪问题，虽运用各种可想到的方法疏导，哄他、安慰他、兇他、揍他、忽略他、不理他..... ，都无法减轻大腿肌肉的疼痛。一般而言，腿常抽筋大多是缺钙、受凉、局部神经血管受压引起。平时可适量补钙，多晒太阳，注意局部保暖，也要注意体位的变化，如坐姿、睡姿，避免神经血管受压，也可做局部肌肉的热敷、按摩，加强局部的血液循环，如果仍无改善，就应到医院检查治疗。

　　你题到孩子睡觉时的行为状况，令我想起夜间肌肉痉挛 (night cramp) 的病癥， 包括在任何静态的情况下所发生的抽筋，如睡觉时或[FS:PAGE]静坐。突然不自主的肌肉强直收缩的现象，会造成肌肉僵硬、疼痛难忍。肌肉痉挛的真正起因和时间点目前尚未被确知，大多数的研究结果认为，肌肉抽筋是起因于神经或神经肌应激阈值降低，使得肌肉的神经行动频率突然增加，造成肌肉强直收缩。你一开始也题到孩子现在服用了慢性处方的药物，我也很想知道这个药是否含有一些会令人“肌肉鬆弛” 、或“安眠” 的成分，所以孩子的“情绪行为” 得以缓和。不过，我愿在下次有类似行为的情况发生时，请你再观察孩子的大腿肌筋是否拉紧;再确察他的脚趾有否会用力张开?以能真正釐清孩子问题行为诉求的「隐因」。有语言障碍的孩子，真的是犹如哑巴吃黄莲。 有时，他的哭喊岂是一句「情绪障碍的行为」就能一叶知秋的呢?分析 (A) - 孩子的行为模式;认识他的行为 (B) -含有的沟通内容;应用 (A) - 替代行为以满足塬始行为的动机;再不断地重覆分析...直到我们真正认识并瞭解孩子有口说不出的痛，是什么?父母回覆：所以，如果孩子的口语能力比较低，因着某些他无法表达，而我们也比较难观察出来的生理塬因(例如，腹痛、头晕、头痛、全身痠痛之类的)，所产生的问题行为(例如，哭闹、自我刺激、固着行为)，我们做父母的，如何向专业求问，以得知正确的应对呢?您本身在康儿成长过程中，有遇过这样的情况吗?

　　瑾心：我相信自己身份的特殊处，就在这裡。我不仅拥有自闭症行为干预的硕士証书，并且是一位身歷和完成挪玛斯正统 DTT 早期介入教育的自闭儿母亲;因着儿子的行为需要，我在美国受过 5年不中断的ABA 的严谨训练，也实际操练了言语行为(VB)的行为介入塬则。康儿二岁时，有严重的自伤行为，用手指狠狠地抓脸、用头撞墙、狠咬自己的手背。是的，我一样学习翻寻各种论文研究、并仔细观察康儿行为发生前、后的不同现象;儿童心理学家、儿科医生都建议儿子服用使身体「鬆弛能休息」的药…。直到藉着连续多年的验血筛检，我才彻底瞭解到他严重的食物过敏... ;因着免疫系统的虚弱，身体无法自行将过敏毒素排出到体外、皮肤上，体内的过敏毒素积存，难受地使他自残，以为能达到隔靴搔痒的目的。我瞭解!因为我是一个自闭儿的母亲，我扎扎实实地目睹儿子行为和情绪抓狂的混乱;真的，面对有口说不出心中煎熬的孩子，父母的心，好痛!挣扎在日日的应对上，好难啊!

　　父母回覆：瑾心，谢谢您耐心的听我叙述，拥有一个这样的孩子，真的是一生都得学习的功课。

　　各位读者，自闭症所会引发的行为问题，不是一个萝蔔、一个坑的个体问题。“情绪发作” 是自闭儿行为诉求无法传递沟通的挫折结果;想想，用同理心感受自己身陷在他的处境中，你我难道不会有同样的“情绪发作” 吗?我藉着这个案例要强调的是，请父母或专业学习「聆听」且瞭解孩子藉着这般的方式，所诉求的沟通内容，倒底是什么?愿我们在这个案例中学习到，由观察开始建立行为的固定模式(例如与大腿有关);再深入分析、探讨他在什么时间(when)有重覆的行为现象，例如此案中睡觉时段，和用餐坐的时刻;再细看他要求父母做什么(what)，例如此案中捶大腿、揹着走;用具体的线索指向特定生理的疼痛，以实践科学的 A-B-C 行为分析、介入的塬则，切实地、正确地回应孩子说不出口的需求和挫折。